В обстоятельствах указано: "(**года) ударился
нагой о бордюр" Что реально голый был?)))
Ну, а если серьезно, в акте имеется три странных момента.
1. Если читать обстоятельства Н/С то работник получил травму в курилки после работы, прямого указания, что эта курилка является территорией работодателя - нет. Из этого можно сделать вывод что травму можно считать непроизводственной. Соответственно и акт должен был быть свободной формы.
Ежели курилка - это территория работодателя, то появляется второй странный пункт: в мероприятиях по устранению причин н/с указано "11.2. Демонтировать или загнуть бортик, находящийся на выходе места, предназначенного для курения." И если учитывать, что курилка является собственностью работодателя то со стороны администрации не было предпринято всех необходимым мер по не допущению данного несчастного случая, а соответственно администрация нарушило требований охраны труда (как минимум ст. 212 ТК РФ), о котором почему-то в акте умалчивается.Третий странный момент: если читать п. 10.2 акта, то получается что работник сам нарушил вашу же инструкцию по охране труда, соответственно в "п. 9 причины несчастного случая" должно было быть отражено - "нарушение требований охраны труда".
А у Вас по акту получается, что работник курил на вашей территории стукнулся ногой о бордюр из-за того, что кто-то его в свое время не убрал, и при этом еще: вы пострадавшему говорите что он с одной стороны проявил неосторожность, но при этом является нарушителем, хоть и не грубым.
В свое время был подобный случай, в акте мы проще написали:обстоятельства: "оступился, ударился ногой о стену...",
причина н/c "неосторожные действия пострадавшего",
лица нарушившие: "Комиссией не установлено нарушений законодательных и нормативных актов со стороны администрации предприятия и пострадавшего."
мероприятия: "провести внеплановый инструктаж с работниками"
А все мелкие огрехи если имеются надо писать отдельно каким-нибудь предписанием.