На главную
На главную

Методы оценки медико-демографической ситуации на популяционном уровне

Методические рекомендации ориентированы на аналитические исследования в области анализа медbко-демографических процессов на популяционном уровне. Рекомендации представляют собой последовательную технологию обработки и анализа данных официального статистического наблюдения. В документе представлены методы изучения закономерностей динамики и структуры смертности населения, алгоритм расчета ожидаемой продолжительности жизни, основанный на построении таблиц смертности.

Обозначение: МР 2.1.10.0082-13
Название рус.: Методы оценки медико-демографической ситуации на популяционном уровне
Статус: действует
Дата актуализации текста: 05.05.2017
Дата добавления в базу: 01.10.2014
Дата введения в действие: 28.11.2013
Утвержден: 28.11.2013 Главный государственный санитарный врач Российской Федерации
Опубликован: Роспотребнадзор (2014 г. )
Ссылки для скачивания:

Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование
Российской Федерации

2.1.10. ГИГИЕНА. КОММУНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА.
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В СВЯЗИ
С СОСТОЯНИЕМ ОКРУЖАЮЩЕЙ ПРИРОДНОЙ СРЕДЫ
И УСЛОВИЯМИ ПРОЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

Методы оценки медико-демографической
ситуации на популяционном уровне

Методические рекомендации
MP 2.1.10.0082-13

Москва 2014

1. Разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Г.Г. Онищенко, И.В. Брагина, Л.М. Симкалова, О.В. Митрохин, Т.Ю. Завистяева); Федеральным бюджетным учреждением науки «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» (И.В. Зайцева, И.В. Май, П.З. Шур, В.Б. Алексеев, М.Ю. Цинкер, М.Р. Камалтдинов, В.М. Чигвинцев); Федеральным бюджетным учреждением здравоохранения «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» (А.И. Верещагин, М.В. Калиновская); Управлением по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пермскому краю (А.С. Сбоев, В.А. Хорошавин); Управлением по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области (С.В. Кузьмин); Федеральным бюджетным учреждением науки «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Роспотребнадзора (В.П. Чащин); ГОУ ВПО «Пермский национальный исследовательский политехнический университет» (П.В. Трусов); Российской медицинской академией последипломного образования Минздрава России (О.В. Митрохин, Л.М. Симкалова).

2. Утверждены врио руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, врио Главного государственного санитарного врача Российской Федерации А.Ю. Поповой 28 ноября 2013 г.

3. Введены в действие впервые с момента утверждения.

СОДЕРЖАНИЕ

I. Общие положения. 2

II. Условные обозначения. 2

III. Источники информации. Представление и хранение информации. 3

IV. Анализ показателей смертности. 4

V. Анализ ожидаемой продолжительности жизни. 6

VI. Анализ смертности на основе расчета стандартизированных коэффициентов смертности. 7

VII. Оценка потерь трудового потенциала. 9

VIII. Оценка резервов снижения смертности. 9

IX. Библиографический список. 10

Приложение. Пример реализации методических рекомендаций. 11

 

 

УТВЕРЖДАЮ

Врио руководителя Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека,
Главного государственного санитарного
врача Российской Федерации

_________________________ А.Ю. Попова

28 ноября 2013 г.

2.1.10. ГИГИЕНА. КОММУНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА.
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В СВЯЗИ
С СОСТОЯНИЕМ ОКРУЖАЮЩЕЙ ПРИРОДНОЙ СРЕДЫ
И УСЛОВИЯМИ ПРОЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

Методы оценки медико-демографической ситуации
на популяционном уровне

Методические рекомендации
МР 2.1.10.0082-13

I. Общие положения

1.1. Методические рекомендации ориентированы на аналитические исследования в области анализа медико-демографических процессов на популяционном уровне.

1.2. Настоящие рекомендации представляют собой последовательную технологию обработки и анализа данных официального статистического наблюдения.

1.3. В документе представлены методы изучения закономерностей динамики и структуры смертности населения, алгоритм расчета ожидаемой продолжительности жизни, основанный на построении таблиц смертности.

1.4. Для устранения влияния возрастной структуры населения изложен метод стандартизации коэффициентов смертности.

1.5. Преждевременная смертность населения является источником невосполнимых потерь общества, которые определяются как вероятностные характеристики недожигая до некоторых критических возрастов. С точки зрения экономических потерь в качестве критического выбран возраст выхода на пенсию.

1.6. Методические рекомендации содержат алгоритм нахождения резервов снижения смертности населения, позволяющий оценить потенциальные возможности управления и выявить ряд стратегических и тактических ориентиров.

II. Условные обозначения

S - показатель смертности,

D - количество умерших,

N - численность населения,

yt- темп роста,

уʹt - темп прироста,

εi - вклад i-й причины в общий показатель смертности,

а, b, с - параметры трендовой модели,

A, R, α - коэффициенты модели Гомперца-Мейкема,

х - переменная, характеризующая возраст,

h - ширина возрастного интервала (лет),

qk - вероятность дожить от возраста k до следующего возрастного интервала,

pk - вероятность умереть от возраста k до следующего возрастного интервала,

lk - порядок вымирания гипотетического поколения новорождённых,

dk - число умерших гипотетического поколения от возраста k до следующего возрастного интервала,

Lk - число человеко-лет, прожитых гипотетическим поколением от возраста k до следующего возрастного интервала,

Тk - число человеко-лет, прожитых гипотетическим поколением от возраста k до смерти,

ω - предельный возраст,

ek - ожидаемая продолжительность жизни в возрасте k,

Iстандпр - индекс прямой стандартизации,

Iстандкосв - индекс косвенной стандартизации,

Р - потери трудового потенциала населения,

Ri,k - резерв показателя смертности от рассматриваемой причины изучаемой территории в сравнении с регионом i в k-й возрастной группе,

rk- максимальные относительные резервы смертности в k-м возрасте.

III. Источники информации. Представление и
хранение информации

3.1. Медико-демографические исследования на популяционном уровне основаны на данных, собираемых органами государственной статистики. Государственное статистическое наблюдение отвечает требованиям полноты и достоверности информации. Кроме того, доступность данных является одной из наиболее важных преимуществ данного вида информации.

3.2. К исходным данным предъявляются следующие требования:

- по численности населения и количеству умерших - должны быть официальными, т.е. полученными в территориальных отделах государственного комитета но статистике и подтверждаться соответствующими документами*, а также содержать детализацию по полу, возрасту, территории и типу населения (городское/сельское);

- должны быть регулярными, т.е. формирование информационных массивов должно производится с определенной периодичностью. Для исследований на популяционном уровне массивы должны обновляться ежегодно.

________

* Для справки: существуют и другие способы получения данных по смертности и численности населения. Например, смертность можно оценивать на основе врачебных свидетельств о смерти или записей в журналах ЗАГС. В этом случае данные будут более подробными, неофициальными.

3.3. В качестве основных форм, применяемых при анализе смертности населения используются:

- сборник информационных материалов «Численность постоянного населения, проживающего в субъекте РФ по полу и возрасту»;

- статистическая отчетная форма С-51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти».

3.4. Информация по формам, указанным в п. 3.3, предоставляется в электронном виде и заносится в электронные таблицы данных или в специально разработанные базы данных.

3.5. Информационное обеспечение, необходимое для анализа медико-демографических процессов популяционного уровня для решения региональных задач, содержит значительный объем несогласованных данных, поэтому для эффективного решения задач анализа данных необходимо формировать единые базы данных с использованием современных. систем управления реляционными базами данных (СУРБД), таких как Oracle или MS SQL Server. Указанные системы позволяют обеспечивать оптимальное хранение информации с точки зрения систематизации, затрат памяти и производительности по доступу к данным. Для выполнения работ по формированию единой базы данных необходимо привлекать специалистов в области информационных технологий.

3.6. Требования к хранению информации:

- хранить информацию необходимо на едином сервере баз данных для обеспечения принципов централизации и единого формата хранения и доступа к данным;

- информационные массивы должны быть закрыты для редактирования конечных пользователей. Обслуживание информации должно осуществляться специально назначенными специалистами;

- рекомендуется иметь резервную копию данных.

3.7. Программное обеспечение, реализующее доступ к информации, должно совмещаться с офисными приложениями, такими как Microsoft Excel.

IV. Анализ показателей смертности

4.1. Коэффициент смертности определяется как отношение числа умерших в течение календарного года к среднегодовой численности населения:

(1)

Так как территориальные органы государственной статистики в качестве исходного информационного материала дают данные по численности населения на начало года (1 января), среднегодовая численность населения вычисляется как половина суммы численностей населения на начало текущего года и предыдущего:

(2)

t - расчетный год.

4.2. Показатели смертности рассчитываются в следующих разрезах:

- возрастная группа;

- пол;

- территория проживания;

- причина смерти;

- года.

4.3. Анализ смертности населения необходимо проводить в разрезах, указанных в п. 4.2, и условно разделить на следующие категории:

- поло-возрастной структуры смертности населения;

- показателей смертности на территориях проживания;

- структуры причин смертности;

- динамики смертности и краткосрочное прогнозирование.

4.4. Анализ поло-возрастной структуры смертности населения производится на основе расчета показателей смертности в разрезе пола и возраста. В качестве базового закона для анализа смертности используется формула Гомперца-Мейкема: S(x) = А + Reαх, где A, R, α - коэффициенты модели Гомперца-Мейкема; х - переменная, характеризующая возраст. Оценка коэффициентов проводится на основе построения трендовой модели с использованием пакетов программ по статистическому анализу данных или MS Excel.

Расчет коэффициентов смертности при анализе половозрастной структуры проводится по следующим возрастным группам: 0 лет, 1 год, 2 года, 3 года, 4 года, 5 - 9 лет, 10 - 14 лет, 15 - 19 лет, …, 80 - 84 года, 85 лет и более.

4.5. Анализ показателей смертности проводится в территориальном разрезе. В этом случае коэффициенты смертности рассчитываются для каждой территории, входящей в субъект РФ. Сравнительный анализ между территориями проводится методом ранговых оценок, когда каждой территории присваивается соответствующий ранг. Для большей наглядности результата рекомендуется выделять территории, занимающие пять первых и последних рангов.

При анализе показателей смертности удобно добавлять дополнительные переменные пола и типа жителей (сельские и городские).

4.6. Анализ структуры причин смертности проводится в разрезе классов причин, подклассов и отдельных нозологическтих форм в соответствии с МКБ 10 (международной классификацией болезней 10 пересмотра). При анализе структуры помимо коэффициентов смертности производится расчет вклада нозологической формы или класса в общую смертность по соотношению:

(3)

Вклады отдельных причин в смертность по классам рассчитываются по той же формуле, только вместо суммарного числа умерших необходимо использовать число умерших от определенного класса причин.

При выполнении анализа структуры причин смертности необходимо учитывать наличие групп причин смерти (классов и подклассов), пересекающихся по своему составу. Следует обратить внимание, что вклады должны удовлетворять следующему неравенству:

(4)

Отчетная форма С-51, принятая в Госкомстате, устроена таким образом, что приведенное соотношение в отношении отдельных нозологических форм и классов причин приобретает вид равенства.

4.7. Анализ динамики смертности ориентирован на представление показателей в виде временного ряда и его исследование. Анализ динамики показателей смертности населения удобно проводить в сравнительном аспекте, используя в качестве классифицирующих признаков пол и тип населения.

В рамках анализа динамики проводится расчет следующих показателей:

- темп роста - отношение величины показателя в исследуемом году к его значению в предыдущем, принятому за базу отсчета, измеряемое в относительных величинах или в процентах:

(5)

- темп прироста - отношение прироста величины показателя за исследуемый год к его исходному уровню, измеряемое в относительных величинах или в процентах:

(6)

4.8. Краткосрочное прогнозирование показателей проводится на основе построения трендовой модели временного ряда и оценки доверительных уровней. В качестве трендовой модели можно использовать любую аналитическую функцию, однако при прогнозировании на 3 - 5 лет хорошие результаты дает квадратичная парабола, отличающаяся простотой реализации:

Ŝ(t) = a + bt + ct2

(7)

Исходя из метода наименьших квадратов (МНК) для отыскания коэффициентов а, b, с необходимо решить систему из трех уравнений:

(8)

здесь под знаком Σ понимается суммирование ΣTt= 1.

Решение системы относительно параметров а, b, с может быть записано, например, следующим образом:

(9)

(10)

(11)

Доверительные границы для модели рассчитываются по соотношению:

(12)

V. Анализ ожидаемой продолжительности жизни

5.1. Ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) - медико-демографический показатель, характеризующий возрастную структуру смертности и численности населения. ОПЖ показывает, какова была бы средняя продолжительность жизни новорождённого, если бы и далее повозрастная смертность оставалась такой же, как на данный момент времени.

5.2. Ожидаемая продолжительности жизни рассчитывается на основании повозрастных показателей смертности путем построения таблиц смертности и таблиц дожития.

В основе расчета лежит моделирование смертности гипотетического поколения численностью, например, l0 = 10000 человек (родившихся) в начальный момент времени.

Вероятность умереть от возраста k до следующего возрастного интервала (pk) задается следующим образом:

pk= 1 - e-hSk, где

(13)

h - возрастной интервал, выраженный в годах.

Для последнего возрастного интервала pk = 1 из соображения, что все поколение должно умереть.

Вероятность дожить от возраста k до следующего возрастного интервала (qk):

qk= 1 - pk

(14)

Порядок вымирания гипотетического поколения новорождённых (lk) показывает, сколько лиц из первоначальной совокупности доживет до возраста k при условии сохранения повозрастной структуры смертности Sk на протяжении всей жизни.

lk+h = lkpk

(15)

Число умерших гипотетического поколения от возраста k до следующего возрастного интервала (dk):

dk= lkpk

(16)

Число человеко-лет, прожитых гипотетическим поколением от возраста k до следующего возрастного интервала (Lk):

(17)

Число человеко-лет, прожитых гипотетическим поколением от возраста k до смерти (Тk):

(18)

ω - предельный возраст.

Ожидаемая продолжительность жизни в возрасте k (ek):

(19)

5.3. Анализ ОПЖ предусматривает дифференциацию по полу, типу населения (городское, сельское), территориям и исследование динамики в годовом разрезе. Для этого реализация методики проводится в привязке к конкретным выбранным условиям с последующим проведением сравнительных оценок.

5.4. В рамках анализа ОПЖ должна быть предусмотрена процедура оценки влияния на ожидаемую продолжительность жизни целевых мероприятий, направленных на изменение структуры смертности по причинам смерти. Для этого при оценке возрастных коэффициентов смертности вводится специальный вычет, характеризующий прогнозное изменение числа умерших. Расчет ОПЖ с исправленной структурой смертности даст прогнозную оценку уровня ОПЖ при достижении заданного эффекта от мероприятий.

VI. Анализ смертности на основе расчета
стандартизированных коэффициентов смертности

6.1. Метод стандартизации демографических коэффициентов применяется для устранения влияния возрастной структуры и повозрастных коэффициентов смертности на показатель смертности.

6.2. Реальные общие коэффициенты сравниваются с показателями некоторого условного населения, структура которого принимается за стандарт.

6.3. В зависимости от того, что именно принимается за стандарт (интенсивность или структура), применяются различные методы стандартизации.

6.4. Метод прямой стандартизации:

6.4.1. Прямую стандартизацию можно применять, если известны повозрастные коэффициенты смертности сравниваемых реальных населений, стандарт-населения и возрастная структура стандарта. При прямой стандартизации повозрастные коэффициенты смертности реального населения перевзвешиваются по возрастной структуре стандарта:

(20)

6.4.2. Таким образом, получается то число смертей, которое имело бы место в реальном населении, если бы его возрастная структура была такой же, как и возрастная структура стандарта.

6.4.3. Разделив это число на число смертей в стандартном населении (), получают индекс прямой стандартизации:

(21)

Стандартизованный общий коэффициент смертности рассчитывается как произведение общего коэффициента смертности стандарта и индекса прямой стандартизации:

(22)

6.4.4. Подставив в соотношение (21) соотношения (1) и (22), получим

(23)

6.5. Метод косвенной стандартизации.

Косвенную стандартизацию можно применять, если известны возрастная структура реального населения и повозрастные коэффициенты смертности реального населения и стандарт-населения.

В случае косвенной стандартизации: повозрастные коэффициенты смертности стандарта перевзвешиваются по возрастной структуре реального населения (). Таким образом получается то число смертей, которое бы имело место в реальном населении, если бы его возрастная смертность была такой же, как и повозрастная смертность стандартного населения.

Разделив число смертей в реальном населении () на их ожидаемое число, получают индекс косвенной стандартизации:

(24)

Стандартизованный общий коэффициент смертности рассчитывается как произведение общего коэффициента смертности стандарта и индекса косвенной стандартизации.

(25)

6.6. В качестве стандарт-населения можно использовать население различных территорий. Обычно расчеты проводят по некоторым осредненным стандартам. При сравнительных оценках с зарубежными странами Европы используется так называемый европейский стандарт, приведенный в табл. 1

Таблица 1

Европейский стандарт населения

до 1 года

1600

45 - 49 лет

7000

1 - 4 лет

6400

50 - 54 лет

7000

5 - 9 лет

7000

55 - 59 лет

6000

10 - 14 лет

7000

60 - 64 лет

5000

15 - 19 лет

7000

65 - 69 лет

4000

20 - 24 лет

7000

70 - 74 лет

3000

25 - 29 лет

7000

75 - 79 лет

2000

30 - 34 лет

7000

80 - 84 лет

1000

35 - 39 лет

7000

85 лет и старше

1000

40 - 44 лет

7000

всего

100000

6.7. Следует помнить, что стандартизированные коэффициенты смертности в разных районах можно сравнивать, если стандартизация была проведена одинаковым способом и за стандарт-население бралось одно и то же население.

VII. Оценка потерь трудового потенциала

7.1. Потери трудового потенциала - число человеко-лет несостоявшейся трудовой деятельности в результате преждевременных смертей и инвалидности индивидуума определяются числом лет, недожитых до конца трудоспособного периода, рассчитываемым как разница между фактическим возрастом на момент смерти и предельным возрастом трудоспособного периода.

7.2. Потери трудового потенциала лицами данной возрастной группы рассчитываются произведением количества умерших и числа лет ожидаемой трудовой деятельности.

7.3. Потери трудового потенциала населения рассчитываются как сумма потерь по всем возрастным группам.

(26)

7.4. Относительные потери показывают среднее число лет недожигая до конца трудоспособного периода, приходящихся на один случай смерти:

(27)

7.5. Анализ потерь трудового потенциала проводится в разрезе пола, типа населения, класса причин смертности, территории. Каждый разрез сопровождается расчетом абсолютных и относительных потерь, а также поведением сравнительных ранговых оценок с выделением категорий с наибольшими значениями.

VIII. Оценка резервов снижения смертности

8.1. Резервом снижения называется величина потенциально-возможного изменения показателя смертности за счет внедрения комплекса мероприятий, затрагивающих все сферы жизни населения. Метод оценки резервов снижения смертности ориентирован на расчет нижней возможной границы показателя, необходимой при постановке задачи управления смертностью населения и ожидаемой продолжительностью жизни.

8.2. Расчет резервов снижения смертности проводится на основе возрастной структуры смертности в разрезе классов, подклассов и отдельных причин. В качестве базовой аналитической схемы при расчете выступает метод сравнительных оценок.

8.3. Схема расчетов состоит из нескольких этапов. Первый этап заключается в сборе статистического материала, который представляет собой оценки повозрастных коэффициентов смертности для исследуемой территории (региона) и территорий (регионов) сравнения. Выбор территорий (регионов) сравнения должен опираться на принцип исключения влияния неуправляемых факторов, таких как климато-географические особенности, этнический состав населения и др.

8.4. На втором этапе проводится расчет резервов снижения повозрастных показателей смертности в абсолютных показателях:

(28)

(29)

Кроме того, на данном этапе проводится расчет относительных резервов повозрастных показателей смертности:

(30)

(31)

8.5. На основе расчета повозрастных резервов строятся оценки общего резерва смертности, используя соответствующие вычеты и перевзвешивая на возрастную структуру населения:

(32)

Относительный резерв снижения смертности находится по соотношению:

(33)

8.6. Используя резервы снижения смертности, можно провести расчет целевых уровней ожидаемой продолжительности жизни, используя методику, представленную в п. 5 настоящих методических рекомендаций. Разность между существующим уровнем ОПЖ и целевым определяется как резерв увеличения ожидаемой продолжительности жизни и выражается в годах.

IX. Библиографический список

1. Онищенко Г.Г. Санитарно-эпидемиологическая обстановка в Российской Федерации. Основные проблемы и приоритетные направления профилактической деятельности в настоящее время//Вестник Российской военно-медицинской академии. 2008. № 3. С. 1 - 16.

2. Онищенко Г.Г. Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия Российской Федерации//Здравоохранение Российской Федерации. 2009. № 2. С. 7 - 12.

3. Онищенко Г.Г. Состояние условий труда и профессиональной заболеваемости работников Российской Федерации//Гигиена и санитария. 2009. № 1. С. 29 - 33.

4. Онищенко Г.Г. Влияние состояния окружающей среды на здоровье населения. Нерешенные проблемы и задачи//Гигиена и санитария. 2003. № 1. С. 3 - 9.

5. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2009 году». М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2010.456 с.

6. Андреев Е.М., Вишневский А.Г. Демографические перспективы России до 2050 г.//В кн.: Население России 2006: Четырнадцатый ежегодный демографический доклад/Отв. ред.: А.Г. Вишневский. М.: Издательский дом ГУ-ВШЭ, 2008. № 7. С. 265 - 286.

7. Вишневский А.Г. Демографическое будущее России//Отечественные записки. 2004. № 4.

8. Щепин В.О. Лечебно-профилактическая помощь населению Российской Федерации: Ресурсное обеспечение и основные показатели деятельности в 2007 г.//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009. № 1. С. 3 - 5.

9. Щепин О.П., Белов В.Б., Щепин В.О. Особенности динамики смертности населения Российской Федерации//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. № 6. С. 6 - 10.

10. Щепин О.П., Роговина А.Г. Особенности медико-демографических процессов в Российской Федерации в первой половине XXI века//Вестник Российской академии медицинских наук. 2008. № 1. С. 31 - 35.

11. Стародубов В.И., Флек В.О., Сон И.М., Леонов С.А., Матвеев Э.Н., Бантьева М.Н. Методологические предпосылки построения современных региональных моделей медицинского обеспечения населения//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2010. № 4. С. 23.

12. Стародубов В.И., Иванова А.Е. Анализ изменений и прогноз смертности населения в связи с мерами демографической политики//Социальные аспекты здоровья населения. 2009. Т. 9. № 1.

13. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е. Проблемы российской смертности, ее последствия и приоритетные направления действий/Научные труды Всероссийской научно-практической конференции 30 - 31 мая 2006 г. М., 2006.

14. Кайгородова Т.В., Войцеховская Ж.И., Землянова Е.В. Стратегические подходы ВОЗ в охране репродуктивного здоровья и формирования здорового потомства//Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения, 2007. № 5. С. 28 - 31.

15. Калининская А.А., Сон И.М., Гусева С.Л., Стукалов А.Ф. Первичная медицинская помощь: пути и перспективы ее реорганизации//Атлас. М., 2008. 31 с.

16. Иванова А.Е., Кондракова Э.В. Обоснование прогноза продолжительности жизни населения в регионах России до 2025 г.//Социальные аспекты здоровья населения. Информационно-аналитический вестник. 2008. № 1 (5) - http://vestnik.mednet.ru/content/view/52/30/.

17. Землянова Е.В. Смертность в России в первом десятилетии XXI века//Социальные аспекты здоровья населения. Информационно-аналитический вестник. 2008. № 1 http://vestnik.mednet.ru/content/view/51/30/.

18. Михайлова Ю.В., Сабгайда Т.П. Региональные аспекты предотвратимой смертности в России//Материалы научно-практических конгрессов III Всероссийского форума «Здоровье нации - основы процветания России». Т. 2, Ч. 2, М., 2007. С. 112 - 115.

19. Иванашева Н.И. Сбор и анализ индикаторов для управления, мониторинга и оценки программ с применением новых информационных технологий//Новые технологии в современном здравоохранении. Сборник научных трудов ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава». Ч. 1. М.: ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава», 2007. С. 91 - 95.

20. Иванашева Н.И., Клюйкова Е.А., Чеснов О.П. Использование информационных технологий для управления, мониторинга и оценки проектов//Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России/Сборник научных трудов ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава». М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2006. С. 4 - 8.

21. Куракова Н.Г. Медицинская статистика в 2009 г.: новые задачи, новая методология, новые принципы организации//Менеджер здравоохранения. 2009. № 1. С. 37 - 42.

22. Лебедев Г.С., Якимов О.С., Ластовецкий А.Г. Об организации работ по стандартизации в области медицинской информатики//Врач и информационные технологии. Научно-практический журнал. № 4, 2006. С. 51 - 52.

Приложение

Пример реализации методических рекомендаций

1. Расчет показателей смертности в динамике на примере Пермского края за 1998 - 2008 гг.

Используя данные по численности населения и количеству умерших от всех причин по Пермскому краю, приведенных в табл. 2, рассчитываются коэффициенты смертности (табл. 3).

Таблица 2

Численность населения н количество умерших от всех причин
в Пермском крае за 1998 - 2008 гг.

Год

Количество умерших

Численность населения

Город

Село

Город

Село

Ж

М

Ж

М

Ж

М

Ж

М

1998

14040

15118

5236

5334

1185368

1066527

375443

342372

1999

15348

16987

5597

5947

1173707

1054375

380995

347445

2000

15481

18351

5998

6508

1160706

1039565

387329

353105

2001

15802

18443

6013

6624

1154966

1032306

385459

351002

2002

16800

19805

6612

7586

1148724

1023235

383106

348630

2003

16599

20027

6743

7895

1143380

953977

357965

335714

2004

15930

19187

6271

7697

1136937

944962

355315

332591

2005

15842

19363

6339

7857

1126404

932179

356705

332945

2006

14824

17295

5935

7050

1121245

925363

354049

330235

2007

14520

16114

5614

6470

1117266

920891

351881

328189

2008

14309

15945

5466

6442

1117266

920891

351881

328189

Таблица 3

Показатели смертности населения Пермского края

Год

Коэффициенты смертности

Город

Село

Все население

Ж

М

Всего

Ж

М

Всего

Ж

М

Всего

1998

11,8

14,2

12,9

13,9

15,6

14,7

12,3

14,5

13,4

1999

13,1

16,1

14,5

14,7

17,1

15,8

13,5

16,4

14,8

2000

13,3

17,7

15,4

15,5

18,4

16,9

13,9

17,8

15,8

2001

13,7

17,9

15,7

15,6

18,9

17,2

14,2

18,1

16,0

2002

14,6

19,4

16.9

17,3

21,8

19,4

15,3

20,0

17,5

2003

14,5

21,0

17,5

18,8

23,5

21,1

15,5

21,7

18,4

2004

14,0

20,3

16,9

17,6

23,1

20,3

14,9

21,0

17,7

2005

14,1

20,8

17,1

17,8

23,6

20,6

15,0

21,5

18,0

2006

13,2

18,7

15,7

16,8

21,3

19,0

14,1

19,4

16,5

2007

13,0

17,5

15,0

16,0

19,7

17,8

13,7

18,1

15,7

2008

12,8

17.3

14,8

15,5

19,6

17,5

13,5

17,9

15,5

На основании рассчитанных коэффициентов смертности строятся графики динамики изменения смертности в зависимости от пола (рис. 1) и типа населения (рис. 2).

Рис. 1. Динамика изменения смертности населения
Пермского края для разных полов

Рис. 2. Динамика изменения смертности населения Пермского края
для разных типов населения

На графиках наглядно представлена динамика изменения показателя смертности.

2. Расчет показателей смертности с учетом половозрастной структуры населения на примере Пермского края за 2008 год.

Используя данные по численности населения и количеству умерших от всех причин по Пермскому краю за 2008 год, приведенных в табл. 4, рассчитываются повозрастные коэффициенты смертности (табл. 5).

Таблица 4

Численность населения и количество умерших от всех причин
в Пермском крае за 2008 год в зависимости от возрастной группы

Возрастная группа

Количество умерших

Численность населения

Город

Село

Город

Село

Ж

М

Ж

М

Ж

М

Ж

М

До 1 года

101

126

51

74

11 077

11759

4826

5009

1 год

11

8

5

6

10 266

11063

4145

4380

2 года

5

8

3

5

10214

11015

4011

4288

3 года

7

5

5

3

10911

11645

4151

4373

4 года

5

5

1

3

10 854

11774

4089

4339

От 5 до 9 лет

10

22

2

10

47 853

49736

19008

19909

От 10 до 14 лет

11

23

3

12

46430

48485

20066

20743

От 15 до 19

43

96

25

78

70782

71198

29557

30508

От 20 до 24

103

272

26

173

98170

92944

28430

32167

От 25 до 29

153

495

55

212

86007

80843

21673

23557

От 30 до 34

189

676

74

257

85261

80437

21983

23324

От 35 до 39

203

608

98

262

73652

68849

21203

22137

От 40 до 44

239

730

100

329

70738

63025

23032

24258

От 45 до 49

439

1152

193

605

88843

74042

28426

29488

От 50 до 54

626

1532

242

714

89527

68171

26219

25847

От 55 до 59

954

1842

314

728

81923

59837

21815

19898

От 60 до 64

679

1343

248

431

43416

29023

10168

8262

От 65 до 69

1154

1608

450

667

57554

31616

16304

9817

70 лет и старше

9304

5018

3549

1814

123788

45429

42775

15885

Всё население

14309

15945

5466

6442

1117266

920891

351881

328189

Таблица 5

Повозрастные коэффициенты смертности Пермского края за 2008 г.

Возрастная группа

Коэффициенты смертности

Город

Село

Все население

Ж

М

Всего

Ж

М

Всего

Ж

М

Всего

До 1 года

9,1

10,7

9,9

10,6

14,8

12,7

9,6

11,9

10,8

1 год

1,1

0,7

0,9

1,2

1,4

1,3

1,1

0,9

1,0

2 года

0,5

0,7

0,6

0,7

1,2

1,0

0,6

0,8

0,7

3 года

0,6

0,4

0,5

1,2

0,7

0,9

0,8

0,5

0,6

4 года

0,5

0,4

0,4

0,2

0,7

0,5

0,4

0,5

0,5

От 5 до 9 лет

0,2

0,4

0,3

0,1

0,5

0,3

0,2

0,5

0,3

От 10 до 14 лет

0,2

0,5

0,4

0,1

0,6

0,4

0,2

0,5

0,4

От 15 до 19

0,6

1,3

1,0

0,8

2,6

1,7

0,7

1,7

1,2

От 20 до 24

1,0

2,9

2,0

0,9

5,4

3,3

1,0

3,6

2,3

От 25 до 29

1,8

6,1

3,9

2,5

9,0

5,9

1,9

6,8

4,3

От 30 до 34

2,2

8,4

5,2

3,4

11,0

7,3

2,5

9,0

5,7

От 35 до 39

2,8

8,8

5,7

4,6

11,8

8,3

3,2

9,6

6,3

От 40 до 44

3,4

11,6

7,2

4,3

13,6

9,1

3,6

12,1

7,7

От 45 до 49

4,9

15,6

9,8

6,8

20,5

13,8

5,4

17,0

10,8

От 50 до 54

7,0

22,5

13,7

9,2

27,6

18,4

7,5

23,9

14,8

От 55 до 59

11,6

30,8

19,7

14,4

36,6

25,0

12,2

32,2

20,9

От 60 до 64

15,6

46,3

27,9

24,4

52,2

36,8

17,3

47,6

29,7

От 65 до 69

20,1

50,9

31,0

27,6

67,9

42,8

21,7

54,9

33,6

70 лет и старше

75,2

110,5

84,6

83,0

114,2

91,4

77,2

111,4

86,4

Всё население

12,8

17,3

14,8

15,5

19,6

17,5

13,5

17,9

15,5

На основании рассчитанных коэффициентов смертности строятся графики возрастной структуры смертности в зависимости от пола (рис. 3) и типа населения (рис. 4).

Рис. 3. Возрастные коэффициенты смертности в зависимости от пола

Рис. 4. Возрастные коэффициенты смертности в зависимости
от типа населения

3. Расчет показателей смертности с учетом причины смерти на примере Пермского края за 2008 год.

Используя данные по численности населения и количеству умерших от различных причин по Пермскому краю за 2008 год для взрослого населения, приведенных в табл. 6, рассчитываются коэффициенты смертности (табл. 7).

Таблица 6

Численность взрослого населения и количество умерших
от основных причин в Пермском крае за 2008 г.

Причина смерти

Количество умерших

Численность населения

Город

Село

Город

Село

Ж

М

Ж

М

Ж

М

Ж

М

Всего умерших от всех причин

1952

7307

788

3280

592198

588148

170966

200676

Травмы и отравления

572

2618

260

1359

592198

588148

170966

200676

Болезни системы кровообращения

540

2399

198

983

592198

588148

170966

200676

Новообразования

362

715

94

255

592198

588148

170966

200676

Болезни органов пищеварения

205

526

102

178

592198

588148

170966

200676

Болезни органов дыхания

71

401

30

208

592198

588148

170966

200676

Инфекционные и паразитарные болезни

84

318

29

144

592198

588148

170966

200676

Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния

26

132

13

70

592198

588148

170966

200676

Болезни нервной системы

31

99

26

47

592198

588148

170966

200676

Болезни мочеполовой системы

19

22

10

11

592198

588148

170966

200676

Психические расстройства

6

35

4

7

592198

588148

170966

200676

Болезни эндокринной системы

6

20

4

5

592198

588148

170966

200676

Врожденные аномалии

4

5

6

4

592198

588148

170966

200676

Болезни костно-мышечной системы

7

2

5

4

592198

588148

170966

200676

Осложнения беременности и родов

6

0

5

0

592198

588148

170966

200 676

Болезни крови и кроветворных органов

2

2

1

3

592198

588148

170966

200676

Болезни уха и сосцевидного отростка

0

1

0

1

592198

588148

170966

200676

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде

0

0

0

0

592198

588148

170966

200 676

Таблица 7

Коэффициенты смертности взрослого населения от основных причин
в Пермском крае за 2008 г.

Причина смерти

Коэффициенты смертности

Город

Село

Все население

Ж

М

Всего

Ж

М

Всего

Ж

М

Всего

Всего умерших от всех причин

3,3

12,4

7,8

4,6

16,3

10,9

3,6

13,4

8,6

Травмы и отравления

1,0

4,5

2,7

1,5

6,8

4,4

1,1

5,0

3,1

Болезни системы кровообращения

0,9

4,1

2,5

1,2

4,9

3,2

1,0

4,3

2,7

Новообразования

0,6

1,2

0,9

0,5

1,3

0,9

0,6

1,2

0,9

Болезни органов пищеварения

0,3

0,9

0,6

0,6

0,9

0,8

0,4

0,9

0,7

Болезни органов дыхания

0,1

0,7

0,4

0,2

1,0

0,6

0,1

0,8

0,5

Инфекционные и паразитарные болезни

0,1

0,5

0,3

0,2

0,7

0,5

0,1

0,6

0,4

Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния

0,0

0,2

0,1

0,1

0,3

0,2

0,1

0,3

0,2

Болезни нервной системы

0,1

0,2

0,1

0,2

0,2

0,2

0,1

0,2

0,1

Болезни мочеполовой системы

0,0

0,0

0,0

0,1

0,1

0,1

0,0

0,0

0,0

Психические расстройства

0,0

0,1

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,1

0,0

Болезни эндокринной системы

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

Врожденные аномалии

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

Болезни костно-мышечной системы

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

Осложнения беременности и родов

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

Болезни крови и кроветворных органов

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

Болезни уха и сосцевидного отростка

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

На основании рассчитанных коэффициентов смертности строится график структуры смертности (рис. 5).

Рис. 5. Структура смертности от классов причин

График помогает оценить влияние основных групп патологий на уровень смертности. Наибольшие вклады в общий уровень смертности вносят классы «травмы и отравления» и «болезни системы кровообращения».

4. Расчет ожидаемой продолжительности жизни на примере Республики Удмуртия в 2008 году представлен в табл. 8.

Таблица 8

Пример расчета ОПЖ в Республике Удмуртия за 2008 г.

h

Возр. группа

D

N

S

pk

lk

dk

Lk

тk

ek

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

До 1 года

177

19507

0,009

0,009

100000,0

903,3

99548,4

6653734,9

66,54

1

1 год

12

17231

0,001

0,001

99096,7

69,0

99062,2

6554186,6

66,14

1

2 года

11

16879

0,001

0,001

99027,7

64,5

98995,5

6455124,3

65,19

1

3 года

12

17842

0,001

0,001

98963,2

66,5

98930,0

6356128,8

64,23

1

4 года

10

17591

0,001

0,001

98896,7

56,2

98868,6

6257198,9

63,27

5

От 5 до 9

22

78674

0,000

0,001

98840,5

138,1

493857,2

6158330,3

62,31

5

От 10 до 14

24

76853

0,000

0,002

98702,4

154,0

493127,0

5664473,1

57,39

5

От 15 до 19

123

119321

0,001

0,005

98548,4

506,6

491475,4

5171346,1

52,48

5

От 20 до 24

287

141554

0,002

0,010

98041,8

988,9

487736,7

4679870,7

47,73

5

От 25 до 29

382

121033

0,003

0,016

97052,9

1519,6

481465,6

4192134,0

43,19

5

От 30 до 34

496

114732

0,004

0,021

95533,3

2042,9

472559,6

3710668,4

38,84

5

От 35 до 39

560

99589

0,006

0,028

93490,5

2591,9

460972,6

3238108,9

34,64

5

От 40 до 44

750

105949

0,007

0,035

90898,6

3161,0

446590,2

2777136,2

30,55

5

От 45 до 49

1400

135235

0,010

0,050

87737,5

4425,9

427622,9

2330546,0

26,56

5

От 50 до 54

1692

123462

0,014

0,066

83311,6

5517,6

402764,2

1902923,1

22,84

5

От 55 до 59

1969

99077

0,020

0,095

77794,0

7358,5

370573,9

1500159,0

19,28

5

От 60 до 64

1309

46716

0,028

0,131

70435,5

9208,1

329157,5

1129585,0

16,04

5

От 65 до 69

2020

60326

0,033

0,154

61227,5

9438,8

282540,4

800427,6

13,07

20

70 и старше

10169

121165

0,084

0,000

51788,7

51788,7

517887,1

517887,1

10,00

 

Всё население

21436

1532736

0,014

 

 

 

 

 

 

5. Пример расчета стандартизованных коэффициентов смертности.

Расчет общих и стандартизованных коэффициентов смертности для территорий Пермского края за 2008 г. представлен в табл. 9. В качестве стандарт-населения при вычислении прямой стандартизации используются население Пермского края и европейский стандарт населения. При вычислении косвенной стандартизации использовалось население Пермского края.

Таблица 9

Результаты расчетов и стандартизованных коэффициентов смертности
по Пермскому краю за 2008 г.

Территория

Общий коэффициент смертности

Прямая стандартизация (стандарт Пермский край)

Косвенная стандартизация (стандарт Пермский край)

Прямая стандартизация (Европейский стандарт)

оба пола

ранг

оба пола

ранг

оба пола

ранг

оба пола

ранг

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Пермский край

15,32

36

15,32

 

15,32

 

14,62

 

г. Александровск

19,22

12

18,66

12

18,59

12

17,82

13

г. Березники

14,72

43

15,01

44

14,96

44

14,30

45

г. Гремячинск

26,20

2

20,54

5

19,11

11

19,48

5

г. Губаха

21,83

5

20,17

7

20,20

5

19,13

7

г. Кизел

27,14

1

23,14

3

22,16

3

22,00

3

г. Краснокамск

16,49

29

15,91

36

15,92

35

15,23

35

г. Кудымкар

16,99

22

18,41

14

18,24

13

17,90

12

г. Кунгур

14,95

39

14,64

46

14,64

46

14,09

46

г. Лысьва

18,85

16

17,48

21

17,39

19

16,60

21

г. Пермь

12,88

51

12,73

52

12,71

52

12,18

52

г. Соликамск

14,40

45

15,63

38

15,59

38

14,72

38

г. Чайковский

12,84

53

14,11

47

13,91

47

13,49

47

г. Чусовой

18,89

15

17,54

20

17,31

20

16,85

19

р. Бардымский

19,36

11

16,98

26

16,78

26

16,10

28

р. Березовский

14,86

41

14,77

45

14,84

45

14,31

44

р. Большесосновский

17,56

20

17,65

18

17,44

18

17,26

17

р. Верещагинский

16,77

25

19,25

10

19,37

9

18,44

9

р. Гайнский

16,95

23

20,47

6

20,70

4

19,24

6

р. Горнозаводский

19,37

10

19,46

9

19,39

8

18,37

10

р. Добрянский

15,92

33

16,37

33

16,36

33

15,76

32

р. Еловский

17,07

21

16,99

25

16,86

25

16,20

25

р. Ильинский

19,05

13

17,00

24

16,91

24

16,10

27

р. Карагайский

15,43

35

16,61

31

16,65

30

15,51

33

р. Кишертский

19,62

8

16,81

28

16,67

29

16,06

29

р. Косинский

16,46

30

16,50

32

15,78

37

15,88

30

р. Кочевский

16,51

28

19,21

11

19,18

10

18,33

11

р. Красновишерский

16,66

27

16,82

27

16,77

27

16,35

24

р. Кудымкарский

24,78

3

24,96

2

23,76

2

24,24

2

р. Куединский

14,72

44

15,31

40

15,13

42

14,72

39

р. Кунгурский

14,92

40

15,21

42

15,11

43

14,66

41

р. Нытвенский

17,72

19

17,84

17

17,82

15

17,17

18

р. Октябрьский

16,10

32

16,71

30

16,75

28

15,85

31

р. Ординский

15,20

37

15,06

43

15,19

40

14,62

43

р. Осинский

16,68

26

17,60

19

17,55

16

16,57

22

р. Оханский

19,03

14

18,13

15

17,91

14

17,44

16

р. Очерский

16,35

31

15,81

37

15,85

36

14,87

36

р. Пермский

15,59

34

17,36

22

17,27

21

16,60

20

р. Сивинский

17,80

18

19,61

8

19,62

7

18,68

8

р. Соликамский

13,83

46

16,35

34

16,42

32

14,73

37

р. Суксунекий

18,64

17

16,79

29

16,62

31

16,18

26

р. Уинский

16,86

24

15,36

39

15,33

39

14,68

40

р. Усольский

20,89

6

18,43

13

16,99

23

17,70

14

р. Частинский

14,74

42

16,32

35

16,28

34

15,46

34

р. Чердынский

14,97

38

17,29

23

17,20

22

16,41

23

р. Чернушинский

13,29

49

15,30

41

15,18

41

14,63

42

р. Юрлинский

22,72

4

26,28

1

26,48

1

24,72

1

р. Юсьвинский

19,67

7

17,95

16

17,45

17

17,46

15

Из табл. 9 видно, что в результате стандартизации идет перераспределение рангов по территориям. Например, по общему показателю смертности Юрлинский район на четвертом месте, а по стандартизованным показателям - на первом. То есть самая неблагоприятная обстановка в Юрлинском районе. Или наоборот, по величине общего показателя смертности Кишертский район на 8 месте, а по стандартизированным на 28 - 29, т.е. на самом деле демографическая ситуация в этом районе лучше, чем мы могли бы сказать по общему показателю.

Используя европейскую стандартизацию, можно достоверно сравнивать полученные результаты с европейскими данными.

Следует помнить, что стандартизированные коэффициенты смертности в разных районах можно сравнивать, если стандартизация была проведена одинаковым способом и за стандарт-население бралось одно и то же население.

Таким образом, стандартизированные коэффициенты смертности позволяют учитывать возрастную структуру и повозрастные коэффициенты смертности.

6. Пример расчета потерь от преждевременной смертности в Республике Удмуртия в 2008 г. представлен в табл. 10. С точки зрения экономических потерь в качестве критического выбран возраст выхода на пенсию.

Таблица 10

Пример расчета потерь от преждевременной смертности
в Республике Удмуртия в 2008 г.

Причина смерти

Случаи

Ущерб отн.

Ущерб абс.

абс.

сл./1000

ранг

лет на 1 сл.

ранг

лет

ранг

1

2

3

4

5

6

7

8

Всего умерших от всех причин

5567

6,62

 

16,03

 

89216

 

Инфекционные и паразитарные болезни

218

0,26

6

18,46

4

4024

6

Болезни нервной системы

74

0,09

8

16,51

6

1222

8

Болезни системы кровообращения

1

0,00

14

3,00

15

3

15

Болезни органов дыхания

1357

1,61

2

12,53

11

17001

2

Болезни органов пищеварения

314

0,37

5

14,35

9

4507

5

Болезни костно-мышечной системы

650

0,77

3

14,23

10

9250

3

Болезни мочеполовой системы

10

0,01

11

17

 

170

12

Осложнения беременности и родов

28

0,03

9

11,04

12

309

10

Врожденные аномалии

6

0,01

12

26,33

2

158

13

Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния

6

0,01

12

29,67

1

178

11

Травмы и отравления

112

0,13

7

15,54

8

1741

7

Новообразования

2198

2,61

1

20,07

3

44114

1

Болезни крови и кроветворных органов

549

0,65

4

10,82

13

5942

4

Болезни эндокринной системы

1

0,00

14

8,00

14

8

14

Психические расстройства

20

0,02

10

16,25

7

325

9

7. Расчет резервов смертности представлен на примере 25 субъектов Российской Федерации за 2007 год. В качестве исследуемой территории был выбран Пермский край.

На рис. 6, 7 представлены возрастные распределения параметров, характеризующих резервы смертности, рассчитанные для Пермского края.

Рис. 6. Повозрастные коэффициенты смертности

Из рис. 6 видно, что существует разница между возрастными коэффициентами смертности в Пермском крае и минимальным коэффициентом из наблюдаемой статистики. Это говорит о возможностях управленческих решений, направленных на уменьшение смертности.

Результаты расчетов абсолютных резервов смертности представлены на рис. 7.

Рис. 7. Общие резервы коэффициентов смертности

Из графика повозрастных резервов общей смертности (рис. 7) виден экспоненциальный закон изменения от возраста. Аналогичная картина наблюдается и по основным причинам, а именно: смертности от болезней системы кровообращения, дыхательной системы, новообразований. Вместе с тем, резервы смертности от ряда других классов заболеваний, к примеру, травм и отравлений или болезней нервной системы, не имеют выраженной зависимости от возраста.

На основании расчетов для Пермского края были оценены резервы в ожидаемой продолжительности жизни, которые составили 10 лет.

634
Мне нравится
Комментировать Добавить в закладки

Комментарии могут оставлять только зарегистрированные пользователи.

Пожалуйста зарегистрируйтесь или авторизуйтесь на сайте.