Порядковый (реестровый) номер категорированного объекта

Дата внесения в реестр сведений о категорированном объекте

Дата внесения изменений в сведения о категорированном объекте

Дата и основание исключения сведений о категорированном объекте

Сведения о юридическом лице (далее - ЮЛ) или физическом лице (далее - ФЛ), в том числе индивидуальном предпринимателе (далее - ИП), владеющих на праве собственности или ином законном основании категорированным объектом

Сведения о категорированном объекте

полное наимено вание

сокра щенное наименование (если имеется)

организационно-правовая форма для ЮЛ/фамилия, имя, отчество ФЛ, в том числе ИП

адрес (место нахождения) ЮЛ/место жительства ФЛ, в том числе ИП

дата и номер государ ственной регистрации ЮЛ/ИП

наименование категорированного объекта

сведения о производимом и (или) реализуемом категорированным объектом товаре (работе, услуге)

сведения о категории опасности категорированного объекта

наименование товара (работы, услуги)

код по общероссийским классификаторам/ ТНВЭД ТС

категория опасности категорированного объекта

дата присвоения категории опасности

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

"____" __________ 20___ г.

______________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

просит включить объект топливно-энергетического комплекса

______________________________________________________________________

(указывается наименование категорированного объекта)

в реестр объектов топливно-энергетического комплекса (измененить сведения об объекте, содержащиеся в реестре объектов топливно-энергетического комплекса*, исключить объект из реестра объектов топливно-энергетического комплекса).

1.

Порядковый (реестровый) номер категорированного объекта**

2.

Дата внесения сведений о категорированном объекте в реестр объектов топливно-энергетического комплекса**

3.

Наименование категорированного объекта

4.

Сведения о юридическом лице (далее - ЮЛ) или физическом лице (далее - ФЛ), в том числе индивидуальном предпринимателе (далее - ИП), владеющих на праве собственности или ином законном основании категорированным объектом

4.1.

Полное наименование

4.2.

Сокращенное наименование (если имеется)

4.3.

Организационно-правовая форма для ЮЛ/фамилия, имя, отчество ФЛ, в том числе ИП

4.4.

Адрес (место нахождения) ЮЛ/место жительства ФЛ, в том числе ИП

4.5.

Дата и номер государственной регистрации ЮЛ/ИП

5.

Сведения о производимом и (или) реализуемом категорированным объектом товаре (работе, услуге)

5.1.

Наименование товара (работы, услуги)

5.2.

Код по общероссийским классификаторам/ТНВЭД ТС

6.

Сведения о категории опасности категорированного объекта

6.1.

Категория опасности категорированного объекта

6.2.

Дата присвоения категории опасности

_____________

* При изменении сведений об объекте, содержащихся в реестре объектов топливно-энергетического комплекса, указываются сведения, которые были изменены.

** Указывается, если категорированный объект внесен в реестр объектов топливно-энергетического комплекса.

_______________________________

(должность уполномоченного лица органа
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации)

_____________________________________

(подпись и расшифровка подписи уполномоченного
лица органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации)