Министерство регионального развития Российской Федерации Лицензиат ____________________________________________________________________ (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество ________________________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя) место жительства ________________________________________________________________ (адрес места жительства с указанием почтового индекса) ________________________________________________________________________________ почтовый адрес__________________________________________________________________ вид документа, удостоверяющего личность, _________________________________ серия _________ N ________________, выданный "_____" ___________ _____ г. _______________________________________________________________________________, (кем выдан) адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _________________________ ________________________________________________________________________________ основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
свидетельство серия _______N _____________выдано "___" ____________ ____ г. ________________________________________________________________________________ (наименование регистрирующего органа) идентификационный номер налогоплательщика
свидетельство серия _______N ____________ выдано "___" ____________ ____ г. ________________________________________________________________________________ (наименование регистрирующего органа) телефон:_____________ факс:_____________ электронная почта: ______________ представляет документы и просит, в связи с__________________________________________ (указать причину переоформления, _______________________________________________________________________________, а также данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений) ________________________________________________________________________________ переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии (лицензия N ______________________________________ дата выдачи "__" __________ ____ г., срок действия до "__" _________ ____ г.) на осуществление________________________________________________________________ (указывается лицензируемый вид деятельности) В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения. Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о предоставлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению. Приложение: документы по прилагаемой описи на ______ листах. _________________________ __________________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. "____"____________200_ г. |