Ќа главную
Ќа главную
/ / —обыти€, интервью, факты

„еловеческий факторї: а в одном ли человеке дело?

„еловеческий факторї: а в одном ли человеке дело?

ќсновной причиной несчастных случаев на производстве €вл€ютс€ ошибки работников или так называемый «человеческий фактор». Ќо всегда ли только человек виноват в случившемс€?

Ќесколько лет назад в одном из спортивных комплексов в ¬еликобритании старший охранник по ошибке добавил хлор в бак с кислотой вместо бака с хлором. ¬ результате произошла утечка хлора. Ћюдей, находившихс€ в здании, пришлось эвакуировать, а п€ть человек были госпитализированы. —портивный комплекс был оштрафован на 15000 евро, а основной причиной случившегос€ назвали недостаточную внимательность старшего охранника. ¬ спорткомплексе был предусмотрен р€д мер безопасности при использовании хлора: баки были окрашены соответствующими цветами, ключи от баков хранились в специально отведенном месте, а процедура наполнени€ баков предусматривала об€зательное нахождение второго человека. ѕолучаетс€, что не осуществл€лс€ контроль за реализацией разработанных мер: работник наполн€л бак один, ключи было в свободном доступе, и были созданы все услови€ дл€ того, чтобы работник совершил ошибку.

¬ описанном случае со спорткомплексом, конечно, есть вина работника, но его ошибка это и ошибка управлени€ и менеджмента организации, т.к. не был должным образом организован контроль за реализацией персоналом всех предусмотренных процедур, что в конечном итоге создало услови€ дл€ аварийной ситуации.

ћногие эксперты считают, что в случа€х с крупными авари€ми, когда речь чаще всего идет об ошибке оператора, ответственность за происшествие операторы дел€т наравне с теми, кто создавал рабочее место и менеджерами организации. ѕоэтому в работе по предупреждению и недопущению ошибок человека (оператора) важно концентрироватьс€ не только на самом человеке, но также и обращать внимание на производственную среду, систему управлени€ предпри€тием и организацию процессов, т.к. только тогда возможно минимизировать риск возникновени€ такой ситуации, в которой работник ошибетс€.

¬ажными факторами, привод€щими к ошибкам, €вл€ютс€ уровень компетенции, нагрузка и степень утомл€емости персонала.

¬ общих чертах, компетенци€ это сочетание определенных навыков и опыта, но не всегда новые или малоопытные работники совершают ошибки. ќдним из параметров, который вли€ет на веро€тность ошибки, €вл€етс€ частота смены заданий. “.е. опытный работник, который вовлечен в различные технологические процессы и часто получает различные задачи, с большей долей веро€тности совершит ошибку, чем новый работник, в чьей голове еще свежи полученные знани€ и навыки и при этом он чаще выполн€ет одну и ту же работу. ќдно интересное исследование провели ученые в этом направлении: ученые они наблюдали, обрат€т ли внимание работники на изменение этикеток на емкост€х с химическими веществами. Ѕолее опытные работники не замечали никаких изменений, полага€сь на свой опыт и тот факт, что они используют эти химические вещества в течение многих лет, тогда как новые работники, будучи более внимательными и бо€сь подвергнуть себ€ риску, обращали больше внимание на этикетки. ѕоэтому опытный работник не всегда более компетентный, и не всегда веро€тность ему совершить ошибку ниже.

¬ли€ние утомл€емости на ошибки персонала также хорошо известно. ‘актор утомленности сыграл решающую роль во многих крупнейших авари€х. Ќапример, в 2001 году в јнглии произошло крушение скоростного поезда, в результате которого погибли 10 человек. ѕричиной аварии послужил выезд на рельсовые пути автомобил€ Land Rover, водитель которого заснул за рулем. ѕричинами, вызывающими усталость, €вл€ютс€ перегрузки, сменна€ работа, услови€ труда. √рамотное управление этими факторами позволит снизить веро€тность ошибки по причине усталости.

”становлено, что дл€ того, чтобы произошел несчастный случай или авари€, должны одновременно реализоватьс€ нескольких неблагопри€тных факторов. Ёту идею продемонстрировал английский психолог ƒжеймс –изон на примере так называемой Ђмодели швейцарского сыраї, где Ђдыркиї сыра символизируют ошибки, дефекты и т.п. “ак вот, если несколько Ђдырокї лежит на одной линии (т.е. происход€т одновременно), то неизбежно случитс€ какое-либо происшествие, но если на пути линий между Ђдыркамиї встречаетс€ слой сыра – меры защиты, то ничего не произойдет. ќшибка человека всего лишь одна из возможных ошибок и дл€ того, чтобы произошел либо несчастный случай, либо авари€ или инцидент, она должна сопровождатьс€ другими недостатками и дефектами и сама по себе не может быть единственной причиной. ќшибки могут сопровождатьс€ перегрузками операторов, и тогда они не могут быстро распознать проблему; недостатками в дизайне интерфейса, и тогда оператор совершает ошибочное действие; отсутствием сигнализации и индикации, и т.п. Ќапример, последнее сыграло решающее значение при катастрофе теплохода Herald of Free в марте 1987 года, когда погибли 193 человек.  атастрофа произошла при стечении нескольких обсто€тельств: команда должна была загрузить теплоход на 15 минут раньше графика, а это означало, что член команды, ответственный за проверку закрыти€ дверей, должен был быть на палубе, но его не было; работник, ответственный непосредственно за закрытие дверей, спал, закончив смену, и при этом на теплоходе не были установлены индикаторы, сигнализирующие об открытых двер€х при начале движени€. –асследование установило, что причинами аварии стали недостатки в организации и управлении рабочим процессом, а также в отсутствии необходимых средств сигнализации, что в конечном итоге привело к фатальной человеческой ошибке: забыли закрыть двери и никто из команды теплохода не обратил внимание на то, что он отправилс€ в плавание с открытыми двер€ми.

ќшибки, и, как следствие, аварии и несчастные случаи наиболее веро€тны в тех организаци€х, в которых низкий уровень культуры безопасности, а также плохо организована система управлени€ охраной труда, работники не вовлечены в работу системы.

¬ некоторых компани€х, например, существуют и работают процедуры, когда работников поощр€ют за доведение до сведени€ менеджмента компании об ошибках, причем не только самих работников, но и их коллег. ѕри этом основна€ иде€ не наказать работника, а вы€снить причину ошибки и прин€ть меры дл€ того, чтобы она не повтор€лась. ѕри этом эксперты предостерегают от наказани€ работников за уже произошедшие инциденты по причине ошибок. ѕо их мнению, в этом случае невозможно будет не только узнать истинную причину инцидента, но и в будущем работники не будут сообщать даже о незначительных происшестви€х, бо€сь быть наказанными или потер€ть работу.

“аким образом, ошибка человека Ц это не только его ошибка, но и ошибка системы: системы управлени€ охраной труда, системы управлени€ предпри€тием, системы организации труда и технологических процессов. » нельз€ рассматривать только одного человека-оператора (работника) как основную причину аварий и несчастных случаев на производстве, проблему требует комплексного подхода.†

јнна јндреева
2 423 9 2
ћне нравитс€
 омментировать ƒобавить в закладки

 омментарии

1 ћне нравитс€
Ѕорис Ћебедев
»з практики: порой сталкивалс€ с тем, что и положение о службе имеетс€ в организации, и инструкции подписанные работниками в ознакомлении, и —»« хороша€ имеетс€, и ”“ прекрасные, и проч. и проч.  а вот пресловутого  ќЌ“–ќЋя со стороны руководителей подразделений в чьем распор€жении находились работники - Ќ≈ было!
1 ћне нравитс€
√еннадий
" ќЌ“–ќЋя со стороны руководителей подразделений в чьем распор€жении находились работники - Ќ≈ было!" как это знакомо! :abuse2:

 омментарии могут оставл€ть только зарегистрированные пользователи.

ѕожалуйста зарегистрируйтесь или авторизуйтесь на сайте.