Человеческий фактор»: а в одном ли человеке дело?

Человеческий фактор»: а в одном ли человеке дело? 08.10.2014|События, интервью, факты

Основной причиной несчастных случаев на производстве являются ошибки работников или так называемый «человеческий фактор». Но всегда ли только человек виноват в случившемся?

Несколько лет назад в одном из спортивных комплексов в Великобритании старший охранник по ошибке добавил хлор в бак с кислотой вместо бака с хлором. В результате произошла утечка хлора. Людей, находившихся в здании, пришлось эвакуировать, а пять человек были госпитализированы. Спортивный комплекс был оштрафован на 15000 евро, а основной причиной случившегося назвали недостаточную внимательность старшего охранника. В спорткомплексе был предусмотрен ряд мер безопасности при использовании хлора: баки были окрашены соответствующими цветами, ключи от баков хранились в специально отведенном месте, а процедура наполнения баков предусматривала обязательное нахождение второго человека. Получается, что не осуществлялся контроль за реализацией разработанных мер: работник наполнял бак один, ключи было в свободном доступе, и были созданы все условия для того, чтобы работник совершил ошибку.

В описанном случае со спорткомплексом, конечно, есть вина работника, но его ошибка это и ошибка управления и менеджмента организации, т.к. не был должным образом организован контроль за реализацией персоналом всех предусмотренных процедур, что в конечном итоге создало условия для аварийной ситуации.

Многие эксперты считают, что в случаях с крупными авариями, когда речь чаще всего идет об ошибке оператора, ответственность за происшествие операторы делят наравне с теми, кто создавал рабочее место и менеджерами организации. Поэтому в работе по предупреждению и недопущению ошибок человека (оператора) важно концентрироваться не только на самом человеке, но также и обращать внимание на производственную среду, систему управления предприятием и организацию процессов, т.к. только тогда возможно минимизировать риск возникновения такой ситуации, в которой работник ошибется.

Важными факторами, приводящими к ошибкам, являются уровень компетенции, нагрузка и степень утомляемости персонала.

В общих чертах, компетенция это сочетание определенных навыков и опыта, но не всегда новые или малоопытные работники совершают ошибки. Одним из параметров, который влияет на вероятность ошибки, является частота смены заданий. Т.е. опытный работник, который вовлечен в различные технологические процессы и часто получает различные задачи, с большей долей вероятности совершит ошибку, чем новый работник, в чьей голове еще свежи полученные знания и навыки и при этом он чаще выполняет одну и ту же работу. Одно интересное исследование провели ученые в этом направлении: ученые они наблюдали, обратят ли внимание работники на изменение этикеток на емкостях с химическими веществами. Более опытные работники не замечали никаких изменений, полагаясь на свой опыт и тот факт, что они используют эти химические вещества в течение многих лет, тогда как новые работники, будучи более внимательными и боясь подвергнуть себя риску, обращали больше внимание на этикетки. Поэтому опытный работник не всегда более компетентный, и не всегда вероятность ему совершить ошибку ниже.

Влияние утомляемости на ошибки персонала также хорошо известно. Фактор утомленности сыграл решающую роль во многих крупнейших авариях. Например, в 2001 году в Англии произошло крушение скоростного поезда, в результате которого погибли 10 человек. Причиной аварии послужил выезд на рельсовые пути автомобиля Land Rover, водитель которого заснул за рулем. Причинами, вызывающими усталость, являются перегрузки, сменная работа, условия труда. Грамотное управление этими факторами позволит снизить вероятность ошибки по причине усталости.

Установлено, что для того, чтобы произошел несчастный случай или авария, должны одновременно реализоваться нескольких неблагоприятных факторов. Эту идею продемонстрировал английский психолог Джеймс Ризон на примере так называемой «модели швейцарского сыра», где «дырки» сыра символизируют ошибки, дефекты и т.п. Так вот, если несколько «дырок» лежит на одной линии (т.е. происходят одновременно), то неизбежно случится какое-либо происшествие, но если на пути линий между «дырками» встречается слой сыра – меры защиты, то ничего не произойдет. Ошибка человека всего лишь одна из возможных ошибок и для того, чтобы произошел либо несчастный случай, либо авария или инцидент, она должна сопровождаться другими недостатками и дефектами и сама по себе не может быть единственной причиной. Ошибки могут сопровождаться перегрузками операторов, и тогда они не могут быстро распознать проблему; недостатками в дизайне интерфейса, и тогда оператор совершает ошибочное действие; отсутствием сигнализации и индикации, и т.п. Например, последнее сыграло решающее значение при катастрофе теплохода Herald of Free в марте 1987 года, когда погибли 193 человек. Катастрофа произошла при стечении нескольких обстоятельств: команда должна была загрузить теплоход на 15 минут раньше графика, а это означало, что член команды, ответственный за проверку закрытия дверей, должен был быть на палубе, но его не было; работник, ответственный непосредственно за закрытие дверей, спал, закончив смену, и при этом на теплоходе не были установлены индикаторы, сигнализирующие об открытых дверях при начале движения. Расследование установило, что причинами аварии стали недостатки в организации и управлении рабочим процессом, а также в отсутствии необходимых средств сигнализации, что в конечном итоге привело к фатальной человеческой ошибке: забыли закрыть двери и никто из команды теплохода не обратил внимание на то, что он отправился в плавание с открытыми дверями.

Ошибки, и, как следствие, аварии и несчастные случаи наиболее вероятны в тех организациях, в которых низкий уровень культуры безопасности, а также плохо организована система управления охраной труда, работники не вовлечены в работу системы.

В некоторых компаниях, например, существуют и работают процедуры, когда работников поощряют за доведение до сведения менеджмента компании об ошибках, причем не только самих работников, но и их коллег. При этом основная идея не наказать работника, а выяснить причину ошибки и принять меры для того, чтобы она не повторялась. При этом эксперты предостерегают от наказания работников за уже произошедшие инциденты по причине ошибок. По их мнению, в этом случае невозможно будет не только узнать истинную причину инцидента, но и в будущем работники не будут сообщать даже о незначительных происшествиях, боясь быть наказанными или потерять работу.

Таким образом, ошибка человека – это не только его ошибка, но и ошибка системы: системы управления охраной труда, системы управления предприятием, системы организации труда и технологических процессов. И нельзя рассматривать только одного человека-оператора (работника) как основную причину аварий и несчастных случаев на производстве, проблему требует комплексного подхода. 


Анна Андреева

2020

Рейтинг
3.43


Комментарии зарегистрированных пользователей сайта (2)

оставить комментарий
1
Борис Лебедев
Из практики: порой сталкивался с тем, что и положение о службе имеется в организации, и инструкции подписанные работниками в ознакомлении, и СИЗ хорошая имеется, и УТ прекрасные, и проч. и проч. а вот пресловутого КОНТРОЛЯ со стороны руководителей подразделений в чьем распоряжении находились работники - НЕ было!
1
Геннадий
"КОНТРОЛЯ со стороны руководителей подразделений в чьем распоряжении находились работники - НЕ было!" как это знакомо! :abuse2:

ПОДПИСКА НА НОВОСТИ

ПОДПИСАТЬСЯ
Все адреса защищены от спама!

Форум

Популярный форум по вопросам охраны труда, пожарной и промышленной безопасности
вопрос
Задай вопрос - получи ответ;
Сам дай консультацию - поможешь другому.